BUSINESS INFORMATION (INFORMACIÓN DEL NEGOCIO)

Business Legal Name (Nombre Legal del Negocio):
DBA Name (Nombre Comercial):
Business Address (Dirección del Negocio):
City (Ciudad):
State (Estado):
Zip (Código Postal):
Business Phone (Teléfono del Negocio):
Business Fax (Fax del Negocio):
Contact Email (Correo Electrónico de Contacto):
Business Website (Sitio Web del Negocio):
Products/Services Sold (Productos/Servicios Vendidos):
Fed Tax ID (ID Fiscal Federal):
Business Start Date (Fecha de Inicio del Negocio):
Mailing Address (If different) (Dirección de Correo (Si es diferente)):
City (Ciudad):
State (Estado):
Zip (Código Postal):

OWNER CONTACT INFORMATION (INFORMACIÓN DEL PROPIETARIO)

Signor/Owner First/Last Name (Nombre y Apellido del Propietario/Firmante):
Signor Title (Título del Propietario/Firmante):
Ownership Percentage (Porcentaje de Propiedad):
Social Security Number (Número de Seguro Social):
Date of Birth (Fecha de Nacimiento):
Home Phone (Teléfono de Casa):
Cell Phone (Teléfono Móvil):
Signor Home Address (Dirección del Propietario):
City (Ciudad):
State (Estado):
Zip (Código Postal):

*Please provide a copy of Driver’s License or State Issued ID (Por favor, proporcione una copia de la licencia de conducir o ID estatal).

Driver’s License or ID (Licencia o ID):

BANK INFORMATION (INFORMACIÓN BANCARIA)

Bank Name (Nombre del Banco):
Bank Routing # (Número de Ruta del Banco):
Bank Account # (Número de Cuenta del Banco):

*Required: Please provide a copy of the business’s voided check or bank letter (Requerido: Por favor, proporcione una copia del cheque anulado o carta del banco).

Voided Check or Bank Letter (Cheque Anulado o Carta del Banco):

PROCESSING VOLUME (VOLUMEN DE PROCESAMIENTO)

Average Processing Volume per Year (Volumen de Procesamiento Promedio por Año):
Average Processing Volume per Month (Volumen de Procesamiento Promedio por Mes):
Average Processing Volume per Transaction (Volumen de Procesamiento Promedio por Transacción):
Highest Processing Volume per Transaction (Volumen de Procesamiento Máximo por Transacción):
Highest Ticket processed per year (Mayor Número de Transacciones Procesadas por Año):

ADDITIONAL INFORMATION (INFORMACIÓN ADICIONAL)

Business Location (Ubicación del Negocio):
Shopping Center (Centro Comercial)Office Building (Edificio de Oficinas)Mall (Centro Comercial)Isolated Building (Edificio Aislado)Flea Market (Mercado de Pulgas)Residential Home (Casa Residencial)Apartment Home (Apartamento)Other (Otro)

Approximate Size (Tamaño Aproximado):
0-250 sqft (pies cuadrados)251-500 sqft (pies cuadrados)501-2000 sqft (pies cuadrados)2001+ sqft (pies cuadrados)

Industry Type (Tipo de Industria):
Retail (Venta al por Menor)Wholesale (Venta al por Mayor)Restaurant (Restaurante)Internet/Website (Internet/Sitio Web)Telephone Order Sales (Ventas por Teléfono)

Primary business with (¿Con quién hace negocios principalmente?):
Consumer (Consumidor)Business to Business (Negocio a Negocio)

How do you accept transactions? (Please enter the percentage, total must equal 100%) (¿Cómo acepta transacciones? (Por favor, ingrese el porcentaje, el total debe ser 100%))

Card Present / Swiped (Tarjeta Presente/Deslizada):
Card Not Present / Keyed In (Tarjeta No Presente/Ingresada Manualmente):
Internet / Website Keyed In (Internet/Sitio Web Ingresado):

Refund Policy (Política de Reembolsos):

Delivery time after transaction (Tiempo de Entrega Después de la Transacción):

Automatic renewals or recurring transactions? (¿Renovaciones Automáticas o Transacciones Recurrentes?):YES (SÍ)NO (NO)